Der Zahnersatz-Zuschuss Ihrer Krankenkasse ab 2005

Die Versorgung mit Zahnersatz wird seit dem 01.07.2005 allein von den Versicherten getragen. Dazu wurde der Beitrag in der GKV um mindestens 0,4 v.H. angehoben. Die vorgesehene Wahlfreiheit zwischen gesetzlicher und privater Versicherung wurde nicht zugelassen. Anstelle der prozentualen Zuschüsse werden nun befundbezogenen Festzuschüsse gewährt.

Liebe Patienten!
Unsere Erfahrungen mit den Festzuschüssen zeigen, dass deren Handhabung alles andere als einfach ist.
So sind nun etwa 316 verschiedene und in vielen Fällen miteinander kombinierbare Zuschüsse vorgegeben.
Es ist also empfehlenswert, dass Sie bei Fragen zu den Versorgungs-Regeln in unsere Praxis kommen.
Weiter sind wir nun vom Gesetzgeber angehalten, mit jedem Patienten Gesamtplanungen zu erstellen, d.h. es kann nur noch das gesamte Gebiss betrachtet und auch therapiert werden. Eine „schnelle Versorgung“ einer einzelnen Zahn-Lücke ist nun nicht mehr möglich, wenn an anderer Stelle des Gebisses auch ein Behandlungsbedarf besteht.

Ein Beispiel
Sie haben vor ein paar Jahren im Unterkiefer einen Backenzahn verloren. Die Versorgung der Zahnlücke haben Sie immer wieder verschoben, da Sie damit keine Probleme hatten.
Durch einen Unfall verlieren Sie nun aber zudem einen Frontzahn im Oberkiefer, d.h. Sie brauchen nun auch aus kosmetischer Sicht dringend für den oberen Schneidezahn eine Brücke oder ein Implantat.
Im Zuge der Gesamtplanung müssen Sie sich jetzt nicht nur die neu entstandene Frontzahnlücke schließen lassen, sondern gleichzeitig auch die schon Jahre bestehende Backenzahnlücke im Unterkiefer.
Die Versorgung nur einer der bestehenden Lücken wird von Gutachtern und Krankenkassen nun strikt abgelehnt, da sie nicht mehr richtlinienkonform ist! Sie werden quasi zur  Gesamtversorgung „gezwungen“, nur dann bekommen Sie auch den Festbetrag Ihrer Krankenkasse gewährt.
Im Einzelfalle macht das, wie sich zeigt, viele Probleme, weil eine Gesamtversorgung Ihres Gebisses natürlich auch teurer wird.
Wie Gutachten, die von den Kassengutachtern erstellt werden, immer wieder zeigen, wird eine „Schritt-für-Schritt-Therapie“ in jedem Falle abgelehnt werden und auf eine Gesamtversorgung verweisen. Die individuellen Bedürfnisse der Patienten finden hierbei leider keine Berücksichtigung mehr.
Diese „alles-oder-nichts-Therapie“ erzeugt ausreichende, einfache und kostengünstige Lösungen, die leider nicht immer mit einem bestmöglichen Zugewinn an Lebensqualität einher gehen müssen.

Was gilt nun für die GKV-Versicherte in der Zahnarztpraxis?

• Die Höchstbelastung der Versicherten durch alle Zuzahlungen sind auf 2%, bei chronisch Kranken 1%, des Bruttojahreseinkommens begrenzt.
• Kinder und Jugendliche sind generell von allen Zuzahlungen befreit.
• Nicht verschreibungspflichtige Medikamente müssen die Versicherten in der Regel selbst bezahlen.
• Fahrtkosten (Taxi, Mietwagen) werden in der ambulanten Versorgung nicht mehr von den Kassen bezahlt.
• GKV Versicherte können private Zusatzversicherungen abschließen.
• Ambulante Leistungen im EU-Ausland können ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden.
• Jeder Versicherte hat das Recht am Ende des Quartals eine „Patientenquittung“ zu verlangen. Hierin werden die Kosten und Leistungen aufgeführt, die der Zahnarzt mit der Krankenkasse abrechnet.
• Jeder Versicherte kann das Prinzip der Kostenerstattung wählen. Die Krankenkassen regeln die Einzelheiten in ihren jeweiligen Satzungen.
• Zahnsteinentfernung wird nur noch einmal jährlich von den Kassen übernommen.
• Die Anfertigung einer einfachen Knirscherschiene muss nun vorab von der Kasse genehmigt werden.
• Wurzelkanalbehandlungen an großen Backenzähnen dürfen nur noch in bestimmten definierten Fällen zu Lasten der Kassen erbracht werden
• Zahnfarbige Verblendungen an Zahnkronen sind auf die vorderen Zähne und auf die Außenflächen der Zahnkronen begrenzt worden.
• Kauflächen und Rückseiten der Zahnkronen sind aus Metall anzufertigen. Es gibt grundsätzlich keinen Anspruch mehr auf keramisch vollverblendete Kronen.

• Bei der Planung von Zahnersatz ist den Krankenkassen der gesamte Gebißzustand mitzuteilen.  Die Kasse wird danach prüfen, ob eine Gesamtplanung vorliegt. Das „vorziehen“ einzelner Behandlungen bei vorliegen weiterer Befunde ist nicht mehr möglich!

Die Neuen Behandlungsrichtlinien…
Die Behandlungsrichtlinien sind Bestandteil des SGB V und regeln den Leistungsumfang auf den gesetzlich Versicherte einen Anspruch haben. Hier gibt es eine große Anzahl von Änderungen. Im Großen und Ganzen lässt sich sagen, die Leistungspflicht der Krankenkassen ist ab dem Jahr 2004 weiter eingeschränkt worden. Positiv aus zahnärztlicher Sicht ist anzumerken, dass nun mehr Wert auf die Patientenmitarbeit und Eigenverantwortung gelegt wird.